Полидиоксанон: хирургическая нить с длительным рассасыванием

Содержание

1. Что за полимер
2. Сколько полидиоксанон держит рану
3. Мононить: что даёт и чем неудобна
4. Где нужна длительная поддержка шва
5. Почему полидиоксанон стерилизуют газом
6. Нити МЗКРС по теме
7. Частые вопросы
8. Источники

Полидиоксанон (PDO) — синтетический рассасывающийся шовный материал, мононить из полимера п-диоксанона. Половину прочности такая нить теряет за 28–42 дня, а полностью рассасывается за 183–238 дней, поэтому её берут там, где ткань срастается медленно, например при ушивании апоневроза.

Речь пойдёт только о хирургической нити. Косметологические нити из того же полимера — другие изделия, их здесь не разбираем.

Оглавление

• Что за полимер
• Сколько полидиоксанон держит рану
• Мононить: что даёт и чем неудобна
• Где нужна длительная поддержка шва
• Почему полидиоксанон стерилизуют газом
• Нити МЗКРС по теме
• Частые вопросы
• Источники

Что за полимер

Полидиоксанон — сложный полиэфир. Его получают полимеризацией п-диоксанона с раскрытием цикла: мономер нагревают с металлоорганическим катализатором. Один и тот же полимер в литературе обозначают как PDO, PDS, PDX или PDDX. PDS — торговое название Ethicon. Под ним полидиоксаноновый шовный материал вышел в начале 1980-х, а описание новой нити Ray и соавторы опубликовали в 1981 году.

От первых синтетических рассасывающихся нитей полидиоксанон отличает эфирный кислород в основной цепи, который делает полимер гибче. Полигликолид и полиглактин 910 в толстых номерах слишком жёсткие, поэтому из них плетут нить из тонких волокон. Полидиоксанон же тянут мононитью любого размера. Сам полимер бесцветный, нить выпускают окрашенной и неокрашенной.

Что означают PDO, PGA, PGLA и PGCL, собрано в справочнике по аббревиатурам полимеров.

Сколько полидиоксанон держит рану

Дольше, чем большинство синтетических рассасывающихся нитей. В эксперименте Ray и соавторов через 4 недели в тканях полидиоксанон сохранял 58 % прочности, другие синтетические рассасывающиеся нити того времени — от 1 до 5 %. Через 8 недель у него оставалось 14 %, у остальных ничего.

Рассасывается полимер простым гидролизом и даёт слабую тканевую реакцию. Продукты распада в основном уходят с мочой: в одном из исследований in vivo так вывелось 93 % (данные приведены в обзоре Martins и соавторов, 2019).

Прочность и масса убывают с разной скоростью. In vitro к 60-м суткам нить теряла около 90 % прочности и только 1,5 % массы. На практике это значит, что нагрузку нить несёт первые недели, а в тканях остаётся ещё несколько месяцев.

Ниже сроки из сводной таблицы обзора Greenberg и Clark (2009). Они получены на конкретных коммерческих нитях, у другого производителя тот же полимер может вести себя немного иначе.

Цифры в разных работах расходятся на дни и недели. На срок влияют толщина нити, ткань и её кровоснабжение, а у человека деградация идёт медленнее, чем у лабораторных животных. Общая картина по всем рассасывающимся материалам — в статье о сроках рассасывания хирургических нитей, разница двух мононитей — в разборе «полидиоксанон или полиглекапрон».

Мононить: что даёт и чем неудобна

Мононить меньше травмирует ткань при проведении и вызывает меньше воспаления, чем плетёная нить того же размера. Капиллярность у неё ниже, чем у плетёной нити, по которой легче распространяются микробы, а узел из мононити компактнее. Платить за это приходится жёсткостью.

Greenberg и Clark приводят жёсткость на изгиб для нитей USP 2/0 (EP 3). У полидиоксанона она 1,05 × 10⁴ кг/см², у плетёного полиглактина 910 — 3,44 × 10², у полипропилена — 2,30 × 10⁴. Получается, что полидиоксанон примерно в 30 раз жёстче плетёного полиглактина и вдвое мягче полипропилена. В том же обзоре у него отмечены высокая «память» и лишь удовлетворительные манипуляционные свойства. Подробнее о том, чем мононить отличается от плетёной нити, мы писали отдельно.

Жёсткость сказывается на узле. Rosin и Robinson (1989) вязали узлы на нитях USP 2/0 и сутки выдерживали их в сыворотке при 37 °C. Надёжный прямой узел (square knot) на кетгуте, полигликолевой кислоте, полиглактине 910 и полипропилене получался с трёх бросков, на полидиоксаноне и нейлоне — с четырёх. В начале непрерывного шва полидиоксанону понадобился ещё один бросок, а в конце непрерывного шва любой нити — два-три дополнительных. Muffly и соавторы (2011) на нитях USP 0 (EP 3,5) пришли к пяти броскам независимо от материала. Работы стендовые, но экономить броски на полидиоксаноне они явно не советуют.

Из полидиоксанона делают и нити с насечками. Первым шовным материалом с насечками, который одобрило FDA (2004), была двунаправленная полидиоксаноновая нить. Как такие нити держат ткань без узла, рассказано в статье о безузловой фиксации нитями с насечками.

Где нужна длительная поддержка шва

Там, где ткань набирает прочность медленно. Подробнее всего это изучено на апоневрозе после срединной лапаротомии.

По рекомендациям Европейского и Американского обществ герниологов (EHS/AHS, 2022), фасция заживает больше года и к концу второго месяца возвращает около 50 % исходной прочности. Когда нить потеряла примерно 70–80 % прочности, нагрузку на заживающую фасцию она уже не выдерживает и рвётся. Быстро рассасывающиеся плетёные нити через 4 недели сохраняют около 25 % прочности и исчезают за 8–10 недель. Медленно рассасывающиеся мононити через 6 недель держат больше половины прочности, а рассасываются за 6–8 месяцев.

Отсюда рекомендация EHS/AHS для плановой срединной лапаротомии: непрерывный шов малыми стежками медленно рассасывающейся нитью. Стежок берёт только апоневроз, отступ от края 5–9 мм, шаг 5 мм. Во всех исследованиях шили одиночной нитью USP 2/0 на маленькой игле. Отношение длины нити к длине раны при такой технике — не меньше 4:1. Рекомендация слабая, уверенность в доказательствах низкая. По частоте грыж и эвентраций медленно рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити не различались, но после нерассасывающихся чаще были лигатурные свищи и затяжная боль в ране.

Российские клинические рекомендации «Послеоперационная вентральная грыжа» (2024) для закрытия лапаротомной раны называют нити длительного срока рассасывания или нерассасывающиеся мононити, предпочтительно 2/0. Уровень убедительности рекомендации C, достоверности доказательств 5. Метаанализ Hodgson и соавторов (2000) в целом склонился к нерассасывающейся нити, однако в подгруппах разницы в частоте грыж между полидиоксаноном и полипропиленом не нашёл, а свищей и боли с рассасывающимися нитями было меньше. Технику шва по шагам разбираем в статье об ушивании апоневроза.

В акушерстве и гинекологии Greenberg и Clark считают мононити с отсроченным рассасыванием, включая полидиоксанон, разумным выбором для прямой фасции живота, для матки вне беременности и для культи влагалища. На культе узлы и концы советуют обращать в брюшную полость, а не во влагалище: жёсткая нить там может раздражать ткани.

Долгий срок нужен не везде. Те же авторы пишут, что рассасывание до полугода для многих вмешательств слишком длинное. Отчасти поэтому позже появились мононити с коротким сроком, в том числе полиглекапрон 25.

Почему полидиоксанон стерилизуют газом

Полимер чувствителен к гамма-излучению и к нагреву. В обзоре Martins и соавторов сказано прямо: автоклав и сухой жар для изделий из полидиоксанона не годятся, а методом стерилизации называют оксид этилена.

МЗКРС стерилизует Полидиоксанон газом, оксидом этилена по ГОСТ ISO 11135. Продукцию стерилизуют незапаянной и без групповой упаковки, потом дегазируют, запаивают и упаковывают. Весь цикл занимает около суток.

Нити МЗКРС по теме

МЗКРС выпускает Полидиоксанон (в коде изделия — ПДО). Это фиолетовая мононить без покрытия. Производитель указывает:

• прочность — более 75 % через 14 дней и 35–50 % через 42 дня в зависимости от толщины;
• до 90 дней рассасывание минимально, полностью нить рассасывается за 180–240 дней путём гидролиза;
• стерилизация газом, срок годности 3 года;
• метрический размер (EP) от 0,5 до 6.

Пример кода с этикетки: 2612K2-3/0(2)45-ПДО. Здесь игла длиной 26 мм с изгибом 1/2, колющая, на нити две иглы; нить — полидиоксанон USP 3/0 (EP 2) длиной 45 см. Для этой нити МЗКРС указывает абдоминальную хирургию, урологию, травматологию и пластическую хирургию. Характеристики хирургической нити Полидиоксанон собраны на её карточке.

Другие нити МЗКРС, которые встречаются рядом в этой теме:

• Моноквик — рассасывающаяся мононить из сополимера гликолида (75 %) и ε-капролактона (25 %) с коротким сроком: не менее 50 % прочности через 7 дней и 20 % через 14 дней, полное рассасывание за 90–120 дней.
• Полигликолид — плетёная нить из полигликолевой кислоты: не менее 65 % прочности через 2 недели и 40 % через 3 недели, рассасывание за 60–90 дней.
• Полипропиленовая хирургическая нить — нерассасывающаяся синяя мононить, МЗКРС указывает её в том числе для абдоминальной хирургии.

Все рассасывающиеся нити собраны в разделе каталога, а сравнить нити МЗКРС по характеристикам можно в каталоге продукции.

Частые вопросы

Источники