Содержание
У рассасывающейся нити два срока: сколько дней она держит рану, то есть сохраняет прочность на разрыв, и за сколько дней из ткани уходит её масса. Второй срок длиннее, иногда в несколько раз. Полиглактин 910 (PGLA), по обзору Greenberg и Clark, теряет всю прочность к 28-му дню, а рассасывается за 56–70 дней [1].
Два срока: прочность и масса {#dva-sroka}
Сохранение прочности показывает, какая доля исходной прочности на разрыв остаётся у нити к определённому дню. Записывают его так: «не менее 75 % через 2 недели». Пока прочность сохраняется, нагрузку вместо ткани несёт нить.
Полное рассасывание — день, к которому масса нити исчезает из ткани. К этому моменту рана давно обходится без нити. Даже само деление на рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити Greenberg и Clark проводят по прочности: рассасывающиеся теряют её целиком за 2–3 месяца [1]. Общий обзор группы есть в статье о рассасывающихся хирургических нитях.
Почему первый срок важнее для раны, видно по темпу заживления. Через неделю рана набирает 3 % своей конечной прочности, через три недели 30 %, через три месяца и позже около 80 % [1]. В первые недели шов держится в основном на нити. Масса, которая лежит в ткани после потери прочности, шов уже не укрепляет.
С процентами есть подвох. Их считают от исходной прочности, а она у нитей разных марок и размеров разная. Tobias и соавт. прямо пишут, что одна доля сохранённой прочности без абсолютных значений плохо подходит для сравнения нитей между собой [4].
Как нить рассасывается {#kak-rassasyvaetsya}
Синтетические рассасывающиеся хирургические нитки разрушает гидролиз: вода рвёт полимерные цепи [1, 5]. Молекулярная масса полимера падает, а вместе с ней и прочность нити [11]. Масса уходит позже, поэтому в таблице ниже сроки потери прочности и полного рассасывания расходятся на недели и месяцы. Скорость гидролиза предсказуема [1, 5]. Химия процесса разобрана в статье о том, как рассасываются нити.
Кетгут для организма — чужеродный белок. Его разрушают протеолитические ферменты фагоцитов и других клеток [1]. Скорость такого рассасывания предсказать труднее, а тканевая реакция на кетгут сильнее, чем на синтетику [1, 5]. Хромированный кетгут дополнительно дубят в растворе триоксида хрома, и он рассасывается медленнее простого [1]. Подробно о материале — в статье «Кетгут».
Таблица сроков по полимерам {#tablica-polimery}
Цифры взяты из обзора Greenberg и Clark [1]. Авторы свели данные по конкретным торговым маркам, поэтому рядом с полимером в скобках указана марка, к которой они относятся. Нити того же полимера у других производителей могут вести себя иначе: прочность и её потеря зависят от состава, размера и марки [4]. Для работы ориентир один — инструкция к конкретной нити.
Таблица 1. Сроки рассасывания по полимерам, сутки
| Полимер (марка, по которой даны цифры) | Потеря 50 % прочности | Потеря всей прочности | Полное рассасывание массы |
|---|---|---|---|
| Кетгут простой* | 3–5 | 14–21 | 70 |
| Полиглактин 910 быстрорассасывающийся (Vicryl Rapide, Ethicon) | 5 | 14 | 42 |
| Полиглекапрон 25, PGCL (Monocryl, Ethicon) | 7 | 21 | 91–119 |
| Кетгут хромированный* | 7–10 | 14–21 | 90–120 |
| Полигликолевая кислота, ПГА, PGA (Dexon II, Covidien) | 14–21 | 28 | 60–90 |
| Гликомер 631 (Biosyn, Covidien) | 14–21 | 28 | 90–110 |
| Полиглактин 910 (Vicryl, Ethicon) | 21 | 28 | 56–70 |
| Полигликонат (Maxon, Covidien) | 28–35 | 56 | 180 |
| Полидиоксанон, PDO (PDS II, Ethicon) | 28–42 | 90 | 183–238 |
\* По кетгуту авторы обзора отмечают очень большой разброс в зависимости от типа ткани, инфекции и других условий [1].
Состав полимеров: полиглактин 910 — сополимер гликолида и L-лактида в соотношении 90:10 [1, 2], полиглекапрон 25 — сополимер гликолида и ε-капролактона [1, 2]. Гликомер 631 собран из гликолида, диоксанона и триметиленкарбоната, полигликонат — из гликолида и триметиленкарбоната [1].
Порядок нитей по прочности и порядок по массе не совпадают. Полиглактин 910 теряет половину прочности не раньше ПГА, а рассасывается быстрее: за 56–70 дней против 60–90. Полиглекапрон 25 к 21-му дню теряет всю прочность, но масса уходит только к 91–119-му. Срок полного рассасывания сам по себе не говорит, сколько нить держит рану.
Другие работы дают другие цифры. Bezwada и соавт. для полиглекапрона 25 приводят около 20–30 % прочности через 2 недели в организме и полное рассасывание между 91-м и 119-м днём [2]. В опыте Molea и соавт. на 72 крысах полиглекапрон 25 рассосался в коже меньше чем за 3 месяца, гликомер 631 за 3–6 месяцев, полидиоксанон примерно за 6 месяцев [3]. Модель и методика меняют результат, поэтому цифры из разных работ в одну строку лучше не сводить. Как расшифровываются PGA, PGLA, PDO и PGCL, объясняет статья об аббревиатурах полимеров. Отдельно разобран полидиоксанон как хирургическая нить.
От чего зависит скорость рассасывания {#ot-chego-zavisit}
Первое — сам полимер: в таблице 1 полное рассасывание занимает от 42 до 238 дней [1]. Но и одна нить в разных условиях теряет прочность с разной скоростью.
Кислотность среды
Гидролиз полиглактина 910 катализируют и кислоты, и щёлочи. В опытах Chu он лучше всего сохранял прочность при pH 7,44 и быстрее всего терял её при pH 10,09 [6]. В буферных растворах у Tomihata и соавт. нити с гликолидом в составе быстрее разрушались в щелочной среде, а полидиоксанон заметно терял прочность при pH 1,0 [8]. Простой кетгут в опытах Chu и Moncrief терял прочность и в кислой, и в щелочной среде сильнее, чем нити из ПГА и полиглактина 910 [7]. Tomihata и соавт., как и Chu с Moncrief, отдельно предупреждают о швах, которые контактируют с кислой средой желудка [7, 8].
Инфекция
Здесь всё зависит от среды и возбудителя. В моче, заражённой Proteus mirabilis, нити из ПГА и полиглактина 910 in vitro потеряли всю прочность за 24 часа, полидиоксанон за 7 дней, а хромированный кетгут на 7-й день сохранял 78 % [9]. Авторы оговаривают, что в пробирке кетгут не разрушают фагоциты, и его цифры могут быть завышены [9]. Обзор Edlich и соавт. тоже указывает, что заражённая моча, особенно с протеем, ускоряет распад синтетических нитей сильнее, чем кетгута [5].
В подкожной ране у крыс, заражённой стафилококком, нить из ПГА, наоборот, разрушалась медленнее, чем в чистой ране [10]. Общего правила «инфекция ускоряет рассасывание» из этих данных не выходит.
Температура
Нагрев ускоряет гидролиз. Deng и соавт. выдерживали мононить из сополимера гликолида и L-лактида (90:10) в буфере при 27,5–47,5 °C: чем выше температура, тем быстрее нить теряла прочность и молекулярную массу [11]. Это опыт in vitro, лихорадку у пациентов авторы не изучали.
Толщина и обработка нити
У Tobias и соавт. полигликонат (Maxon) размера USP 2/0 (EP 3) сохранял прочность в фосфатном буфере 4 недели, а размера USP 3/0 (EP 2) только 2 недели [4]. МЗКРС на карточке Полидиоксанона тоже указывает разброс, 35–50 % прочности через 42 дня в зависимости от толщины.
Обработка сдвигает сроки в обе стороны. Хромирование замедляет рассасывание кетгута [1]. Ионизирующее излучение ускоряет гидролиз: так из обычного полиглактина 910 получают быстрорассасывающийся [1], а в опытах Zhang и соавт. гамма-облучение ускоряло и потерю массы нитей, и потерю прочности [12]. Такие нити разобраны отдельно в статье о быстрорассасывающихся нитях.
Нити МЗКРС по теме: сроки с карточек {#niti-mzkrs}
Ниже сроки рассасывающихся нитей МЗКРС с карточек на сайте и из руководства производителя. Прочность записана так же, как на карточках: доля от исходной к определённому дню.
Таблица 2. Рассасывающиеся нити МЗКРС
| Нить | Состав | Сохранение прочности | Полное рассасывание, дней | Как рассасывается |
|---|---|---|---|---|
| Лактисорб Рапид | сополимер гликолида (90 %) и L-лактида (10 %) | не менее 50 % через 5 дней | 30–50 | гидролиз |
| Моноквик | сополимер гликолида (75 %) и ε-капролактона (25 %) | не менее 50 % через 7 дней и 20 % через 14 дней | 90–120 | гидролиз |
| Кетгут | натуральный коллаген | держит рану 7–10 дней | 50–70 | фагоцитоз |
| Лактисорб | сополимер гликолида (90 %) и L-лактида (10 %) | не менее 75 % через 2 недели | 56–80 | гидролиз |
| Полигликолид | полигликолевая кислота, 100 % | не менее 65 % через 2 недели и 40 % через 3 недели | 60–90 | гидролиз |
| Полидиоксанон | полидиоксанон | более 75 % через 14 дней; 35–50 % через 42 дня в зависимости от толщины | 180–240 | гидролиз |
У Полидиоксанона до 90-го дня масса почти не убывает, полностью нить рассасывается за 180–240 дней. Для кетгута МЗКРС указывает не процент прочности, а срок, в течение которого он держит рану.
Лактисорб и Лактисорб Рапид одинаковы по составу и покрытию, но сроки у Рапида короче: не менее 50 % прочности через 5 дней и полное рассасывание за 30–50 дней.
Что значат «короткое», «среднее» и «длительное» на карточках
На карточках МЗКРС у нитей встречается такая отметка срока. Она описывает, как быстро нить теряет прочность, а не когда рассасывается целиком. Отсюда кажущееся противоречие у Моноквика: он отнесён к «короткому», хотя полностью рассасывается за 90–120 дней. Рану он держит недолго, к 14-му дню у него остаётся 20 % прочности. МЗКРС называет Моноквик синтетическим заменителем кетгута.
Тот же разрыв между сроками виден в таблице 1 у полиглекапрона 25, сополимера гликолида и ε-капролактона: прочность уходит к 21-му дню, масса к 91–119-му [1, 2].
«Полное рассасывание 56–80 дней» — что это значит
Короткий ответ: это не срок работы шва. Строка с карточки Лактисорба означает срок, за который масса нити полностью рассасывается гидролизом. Рану Лактисорб перестаёт держать раньше. Для прочности на карточке дана одна точка: не менее 75 % через 2 недели, дальше она продолжает падать. День, когда прочность доходит до нуля, МЗКРС не указывает, и подставлять его из чужих данных не стоит.
Так же читаются и остальные строки таблицы 2: 60–90 дней у Полигликолида и 90–120 у Моноквика — это сроки исчезновения массы, а не срок работы шва. Все нити группы собраны в разделе каталога «Рассасывающиеся нити».
Частые вопросы {#voprosy}
Что значит «полное рассасывание 56–80 дней» у Лактисорба?
Это срок, за который в ткани полностью рассасывается масса нити. Рану Лактисорб держит меньше: МЗКРС указывает не менее 75 % исходной прочности через 2 недели, дальше прочность продолжает падать.
Какой срок полного рассасывания у Моноквика?
90–120 дней. Прочность он теряет быстро, не менее 50 % через 7 дней и 20 % через 14 дней, поэтому на карточке отнесён к «короткому» сроку.
Полигликолид рассасывается или нет и за сколько?
Рассасывается: это нить из полигликолевой кислоты (ПГА), её разрушает гидролиз. У Полигликолида МЗКРС полное рассасывание занимает 60–90 дней, прочность — не менее 65 % через 2 недели и 40 % через 3 недели.
Какой срок рассасывания у кетгута?
Кетгут МЗКРС держит рану 7–10 дней и рассасывается за 50–70 дней. В обзоре Greenberg и Clark простой кетгут рассасывается за 70 дней, хромированный за 90–120, с большим разбросом в зависимости от ткани и инфекции [1].
Через сколько рассасывается полиглактин 910?
По обзору Greenberg и Clark, полиглактин 910 (Vicryl) теряет половину прочности к 21-му дню, всю к 28-му, а рассасывается за 56–70 дней [1]. Быстрорассасывающийся вариант рассасывается за 42 дня.
Источники {#istochniki}
- Greenberg JA, Clark RM. Advances in suture material for obstetric and gynecologic surgery. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(3):146–158. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2760901/
- Bezwada RS, Jamiolkowski DD, Lee IY и др. Monocryl suture, a new ultra-pliable absorbable monofilament suture. Biomaterials. 1995;16(15):1141–1148. https://doi.org/10.1016/0142-9612(95)93577-z
- Molea G, Schonauer F, Bifulco G, D'Angelo D. Comparative study on biocompatibility and absorption times of three absorbable monofilament suture materials (Polydioxanone, Poliglecaprone 25, Glycomer 631). Br J Plast Surg. 2000;53(2):137–141. https://doi.org/10.1054/bjps.1999.3247
- Tobias KM, Kidd CE, Mulon PY, Zhu X. Tensile properties of synthetic, absorbable monofilament suture materials before and after incubation in phosphate-buffered saline. Vet Surg. 2020;49(3):550–560. https://doi.org/10.1111/vsu.13326
- Edlich RF, Rodeheaver GT, Thacker JG. Considerations in the choice of sutures for wound closure of the genitourinary tract. J Urol. 1987;137(3):373–379. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)44038-9
- Chu CC. The effect of pH on the in vitro degradation of poly(glycolide lactide) copolymer absorbable sutures. J Biomed Mater Res. 1982;16(2):117–124. https://doi.org/10.1002/jbm.820160204
- Chu CC, Moncrief G. An in vitro evaluation of the stability of mechanical properties of surgical suture materials in various pH conditions. Ann Surg. 1983;198(2):223–228. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1353084/
- Tomihata K, Suzuki M, Ikada Y. The pH dependence of monofilament sutures on hydrolytic degradation. J Biomed Mater Res. 2001;58(5):511–518. https://doi.org/10.1002/jbm.1048
- Schiller TD, Stone EA, Gupta BS. In vitro loss of tensile strength and elasticity of five absorbable suture materials in sterile and infected canine urine. Vet Surg. 1993;22(3):208–212. https://doi.org/10.1111/j.1532-950x.1993.tb00383.x
- Williams DF. The effect of bacteria on absorbable sutures. J Biomed Mater Res. 1980;14(3):329–338. https://doi.org/10.1002/jbm.820140313
- Deng M, Chen G, Burkley D и др. A study on in vitro degradation behavior of a poly(glycolide-co-L-lactide) monofilament. Acta Biomater. 2008;4(5):1382–1391. https://doi.org/10.1016/j.actbio.2008.03.011
- Zhang L, Chu CC, Loh IH. Effect of a combined gamma irradiation and Parylene plasma treatment on the hydrolytic degradation of synthetic biodegradable sutures. J Biomed Mater Res. 1993;27(11):1425–1441. https://doi.org/10.1002/jbm.820271110
- МЗКРС. Карточки рассасывающихся нитей, раздел каталога mzkrs.ru. https://mzkrs.ru/produktsiya/rassasyvayushchiesya/