Антибактериальные шовные нити: как они работают

Содержание

1. Зачем нити противомикробная добавка
2. Чем пропитывают нити
3. Что говорят рекомендации
4. Насколько снижается риск
5. Ограничения
6. Нити МЗКРС по теме
7. Частые вопросы
8. Источники

Антибактериальная шовная нить несёт в покрытии или в самом волокне антисептик (чаще всего триклозан, реже хлоргексидин) или антибиотик: вещество мешает микробам закрепиться на нити и так снижает риск инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). Нити с триклозаном упомянуты в рекомендациях ВОЗ (2016) и CDC (2017), но обе рекомендации условные. При закрытии брюшной стенки частота ИОХВ с такой нитью в метаанализе ниже примерно на 2 процентных пункта, а в анализе только качественных РКИ разница оказалась недостоверной.

Зачем нити противомикробная добавка

Нить остаётся в ране инородным телом. Микробы прикрепляются к её поверхности и образуют биоплёнку. Она укрывает их от защитных механизмов организма и плохо поддаётся антибиотикам [9].

Плетёная нить удерживает больше бактерий, чем мононить, а промежутки в узлах дают им лишнюю площадь [9]. Чем различаются эти конструкции, разобрано в статье «Мононить или плетёная нить». Чаще всего при ИОХВ выделяют золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечную палочку, синегнойную палочку, ацинетобактер и энтерококки [9].

Добавка в нити нужна, чтобы эти микробы не заселили шовный материал. В тестах по зоне подавления роста нить из полиглактина 910 с триклозаном не давала колонизировать себя золотистому и эпидермальному стафилококкам, их метициллинорезистентным штаммам и кишечной палочке. На животных она подавляла колонизацию и после прямого заражения нити бактериями [10]. Как шовный материал вообще связан с ИОХВ, рассказано в статье «Инфекция области хирургического вмешательства и шовный материал».

Чем пропитывают нити

Антисептиками и антибиотиками. Метаанализы и рекомендации, о которых речь ниже, касаются только триклозана [1–8].

Триклозан

Триклозан вводят в покрытие нити. В нити из полиглактина 910 с триклозаном (торговое название Coated Vicryl Plus Antibacterial, Ethicon) его не больше 472 мкг на метр [10]. Прочность, сроки рассасывания и состав основы у неё заявлены теми же, что у той же нити без антисептика [10]. Сам полимер описан в статье «Полиглактин 910», полидиоксанон — в статье «Полидиоксанон — хирургическая нить».

Хлоргексидин

Хлоргексидин убивает стафилококки, включая метициллинорезистентные штаммы, и кишечную палочку [9]. Нити с ним выпускают на основе ПГА, сополимера гликолида и лактида 90:10 и полидиоксанона [9]. В корейском РКИ (96 пациентов урологического профиля в анализе) нить из полиглактина 910 с хлоргексидином по удобству работы и заживлению раны не отличалась от той же нити без антисептика. Побочных явлений, связанных с нитью, не нашли [11]. Частота ИОХВ в этом исследовании не была главной целью [11].

Антибиотики

Антибиотик на нити удерживают по-разному: смешивают с полимером, наносят покрытием, привязывают к поверхности ковалентно или прививкой [9]. Один из описанных способов — привить к волокнам поликапроамида (капрона) и полипропилена ионообменные группы, которые держат антибиотик. Так на нитях закрепляли канамицин, гентамицин, мономицин и доксициклин. В опытах in vivo нити с гентамицином сохраняли противомикробное действие 45 суток на поликапроамиде и 78 суток на полипропилене [9]. О полиамидах как основе нити подробно в статье «Полиамидные нити: капрон, нейлон, полиамид», о покрытиях в целом — в статье «Покрытия хирургических нитей».

Что говорят рекомендации

Все три документа, которые чаще всего цитируют, говорят только о нитях с триклозаном.

CDC прямо пишут, что пользу здесь приходится взвешивать против вреда [2]. SIS сводят выбор к местному расчёту затрат и пользы [3]. У ВОЗ нить с триклозаном стоит в одном ряду с другими мерами: антибиотикопрофилактикой, контролем гликемии, согреванием пациента [1].

Насколько снижается риск

Метаанализы расходятся, и это, пожалуй, главное, что стоит знать о таких нитях. Сводки, куда вошли работы разного качества, показывают снижение относительного риска на 28–32 %. Анализ только качественных РКИ достоверной разницы не нашёл.

Абсолютный выигрыш скромный. По расчёту de Jonge и соавторов, при исходной частоте 138 ИОХВ на 1 000 операций нить с триклозаном убирает 39 случаев (95 % ДИ 19–55) [4]. При закрытии брюшной стенки разница рисков около 2 % [8].

Эффект зависит от операции. Konstantelias и соавторы не нашли пользы в колоректальной хирургии, кардиохирургии, сосудистой хирургии нижних конечностей и хирургии молочной железы, а при грязных ранах снижения риска тоже не было [5]. Авторы анализа 2022 года предложили убрать из рекомендаций рутинное применение таких нитей, тем более что они дороже обычных [6].

Ограничения

Первое ограничение — устойчивость микробов. Триклозан широко добавляют в средства личной гигиены и медицинские продукты, и устойчивость к нему у бактерий уже описана [9]. Синегнойная палочка устойчива к нему от природы: у неё есть ген FabV, который кодирует изофермент белка FabI. Поэтому авторы обзора считают нити с триклозаном неподходящими для вмешательств, связанных с синегнойной инфекцией [9].

Нить из полиглактина 910 с триклозаном не применяют у пациентов с известной аллергией на триклозан [10]. У нити с антибиотиком ограничения по переносимости препарата указывает её инструкция.

Антисептик не расширяет показаний самой нити. У той же нити с триклозаном из показаний исключены офтальмология, сердечно-сосудистые и нервные ткани, и её не применяют там, где ткани под нагрузкой нужно сближать долго [10]. Это ограничения полиглактина 910, а не триклозана.

С антибиотиками своя оговорка: против каких микробов работает нить, определяет выбранный препарат [9]. Выводы метаанализов и рекомендаций по триклозану на такие нити не переносятся [1–3].

И цена. Нити с триклозаном дороже обычных [6], а SIS советуют решать вопрос с учётом местного соотношения затрат и пользы [3].

Нити МЗКРС по теме

В разделе антибактериальных нитей МЗКРС две позиции. Обе с антибиотиком, обе на полиамидной основе.

• Никант (код НК) — кручёная нить из полиамидных волокон в сополиамидной оболочке с доксициклином. По данным МЗКРС, антимикробная активность сохраняется 7–14 суток.
• Абактолат (код АЛ) — полиамидная кручёная нить, пропитанная спиртовым раствором эритромицина. Антибиотик закреплён оболочкой из биодеструктируемого полимера. Действие, по данным МЗКРС, длится 7–12 суток.
• Все антибактериальные нити МЗКРС в каталоге.

Частые вопросы

Чем антибактериальная нить отличается от обычной?
В покрытие или волокно добавлено противомикробное вещество: антисептик или антибиотик. Остальные свойства берутся от основы. У нити из полиглактина 910 с триклозаном прочность и сроки рассасывания заявлены теми же, что у такой же нити без антисептика.

Из каких полимеров бывают нити с триклозаном?
Триклозан наносят на плетёную нить из полиглактина 910 и на мононити из полиглекапрона 25 и полидиоксанона.

Рекомендует ли ВОЗ нити с триклозаном?
В рекомендациях ВОЗ 2016 года сказано, что нити с триклозановым покрытием можно применять для снижения риска ИОХВ независимо от типа операции. Рекомендация условная.

Действует ли триклозан на синегнойную палочку?
Нет. У Pseudomonas aeruginosa есть ген FabV, и к триклозану она устойчива от природы. Авторы обзора 2022 года не считают нити с триклозаном подходящими для вмешательств, связанных с синегнойной инфекцией.

Бывают ли шовные нити с антибиотиком?
Да. На нити закрепляли гентамицин, доксициклин, ципрофлоксацин, левофлоксацин и другие антибиотики. У МЗКРС есть две такие нити на полиамидной основе: Никант с доксициклином и Абактолат с эритромицином.

Источники