Содержание
Любой шовный материал ткань воспринимает как инородное тело, и вокруг нити развивается типовая реакция. Острое воспаление обычно стихает меньше чем за неделю, хроническое укладывается в две недели, после чего на границе с материалом остаются макрофаги и гигантские клетки, а снаружи формируется соединительнотканная капсула. Насколько выражена реакция, зависит от материала нити, её строения и от того, сколько материала осталось в ране, включая узлы.
<a id="stadii"></a>
Как развивается реакция на нить
Игла и нить повреждают ткань по ходу стежка, и дальше всё идёт по законам раневого процесса, только с инородным телом внутри. Anderson и соавт. расписывают последовательность так: повреждение, контакт крови с материалом и временный матрикс (сгусток на границе ткани и материала), острое воспаление, хроническое воспаление, грануляционная ткань, реакция на инородное тело и фиброзная капсула [2].
Острую фазу определяют нейтрофилы. При имплантации биоматериалов она обычно проходит меньше чем за неделю. Хроническую фазу ведут моноциты и лимфоциты, и длится она, как правило, не дольше двух недель [2]. Затем макрофаги, прилипшие к поверхности материала, сливаются в многоядерные гигантские клетки инородных тел. Слой из макрофагов и гигантских клеток толщиной в одну-две клетки остаётся на границе с материалом всё время, пока тот лежит в ткани. Грануляционная ткань снаружи тем временем созревает в фиброзную капсулу [2].
Отечественные морфологи описывают ту же схему привычными терминами: альтерация, экссудация, пролиферация с гранулематозом [8].
В слизистой полости рта всё идёт быстрее и острее, чем в коже. У собак эпителиальная муфта вокруг нити начинала формироваться уже к 3-м суткам, а к 14-м суткам перисутурные зоны частично сменялись грануляционной тканью в фиброзной капсуле [6]. Затяжной ответ авторы связывают с тем, что по шовному каналу постоянно заходят микробы [6].
<a id="gistologiya"></a>
Что видно на гистологическом препарате
Самую большую выборку по человеку собрали Postlethwait и соавт.: 666 образцов тканей с нитями, взятых в сроки от одних суток до 23 лет после операции [1]. Нерассасывающиеся нити были окружены ободком соединительной ткани, а прямо у нити лежали гистиоциты, гигантские клетки и лимфоциты. Реакция на кетгут зависела от стадии его рассасывания и была в основном гистиоцитарной. Ткань врастала в промежутки между волокнами нити в очень разной степени [1].
Авторы отметили, что у человека картина похожа на ту, что получают в опытах на животных [1]. Это оправдывает экспериментальные работы, на которых построена большая часть сравнений ниже.
Строение нити меняет картину. По данным Легоньковой и соавт., у мононити в ткани хорошо видно ложе, соединительнотканный «футляр». Плетёную нить соединительная ткань прорастает между волокнами, вокруг появляются многоядерные гигантские клетки, и дело может закончиться гранулёмами и «соединительными узелками» [9]. Клеточный состав зависит и от полимера. Вокруг сополимера гликолида и лактида (ПГЛ) прибавлялось гигантских клеток Пирогова–Лангханса, вокруг хирургической нити из полидиоксанона (PDO) — лимфоцитов [9].
<a id="faktory"></a>
От чего зависит сила реакции
Материал и способ рассасывания
На активацию макрофагов влияют химия поверхности материала и её рельеф [2]. У рассасывающихся нитей добавляется путь разрушения: гидролиз синтетических полимеров вызывает менее выраженную реакцию тканей, чем протеолиз натуральных материалов [8]. Механизмы разобраны в статье о том, как рассасываются нити.
Синтетика тоже не проходит для ткани бесследно. Вокруг плетёных синтетических рассасывающихся нитей воспаление бывает выраженным и держится до полного рассасывания [8].
Строение нити
Про ложе вокруг мононити и прорастание плетёной нити сказано выше. Второе следствие строения касается микробов. В опыте Selvig и соавт. бактерии заходили в шовный канал при любом материале, но особенно заметно вдоль плетёного шёлка [6]. Капиллярность и бактерии подробно разобраны в статье о мононити и плетёной нити.
Толщина нити и узлы
Чем больше материала, тем сильнее реакция. В рандомизированном исследовании на коже век полиглактин 910 размера 5/0 через 28 дней давал гранулёму с наружным диаметром 0,855 мм (медиана), а нить 7/0 — 0,387 мм. Площадь фиброзной оболочки составила 0,194 и 0,053 мм² соответственно [4]. По числу гигантских клеток группы значимо не различались, а гранулематозное воспаление нашли вокруг всех нитей. Авторы считают, что реакцию можно уменьшить ранним снятием шва [4].
Узел — самое крупное скопление материала в шве. van Rijssel и соавт. сравнили у крыс нити 2/0 и 4/0 с двумя видами узлов [3]. Независимыми факторами реакции оказались только материал и толщина нити. Переход на более толстую нить увеличивал объём узла больше чем в 4–6 раз, а муфту тканевой реакции вокруг него — больше чем в 2–3 раза. Дополнительные броски увеличивали узел всего в 1,5 раза, а зону реакции — в 1,0–1,9 раза [3]. Выходит, лишний бросок обходится ткани дешевле, чем нить на размер толще.
Инфекция и место шва
Если острое или хроническое воспаление держится дольше трёх недель, дело обычно в инфекции [2]. Во влажной среде с постоянным притоком микробов, как в полости рта, реакция и сильнее, и дольше [6].
<a id="sravnenie"></a>
Какие нити дают более выраженную реакцию
Привычная шкала звучит так: натуральные нити раздражают ткань сильнее синтетических, полинити сильнее мононитей. Сравнительные работы её в целом подтверждают. Но делали их на разных тканях, животных и сроках, так что цифры из одной работы в другую не переносятся.
| Что сравнивали | Модель и сроки | Результат | Источник |
|---|---|---|---|
| Кетгут, шёлк, хлопок, полиэфир (Dacron), нейлон, проволока | человек, 666 образцов, от 1 суток до 23 лет | вокруг нерассасывающихся нитей реакция сильнее всего у шёлка и хлопка, слабее у полиэфира, слабее всего у нейлона и проволоки; у кетгута зависит от стадии рассасывания | [1] |
| Хромированный кетгут и три синтетические рассасывающиеся нити, в том числе PDO, размер 7/0 | кролики, пиелоуретеротомия, от 10 суток до 12 недель | воспаление и реакция на инородное тело сильнее всего у кетгута на 10-е сутки и 5-й неделе; у синтетических нитей на 5-й и 12-й неделе — минимальные | [5] |
| Натуральные и синтетические, плетёные и мононити, 138 швов | собаки, десна и слизистая, 3–14 суток | синтетическая мононить дала слабую реакцию; бактерии в канале при всех нитях, больше всего у шёлка; хромированный кетгут рассасывался быстро и непредсказуемо | [6] |
| Плетёный шёлк 4/0 и мононить ePTFE | человек, десна, 12 пациентов, 7 и 10 суток | инфильтрат вокруг шёлка шире; налёт в канале на 7-е сутки у 10 из 11 швов шёлком и у 4 из 11 швов ePTFE | [7] |
| Шёлк и полигликолевая кислота (PGA) | человек, полость рта, 50 пациентов, 7 суток | гистологически слабая реакция у 41 из 50 швов шёлком и у 33 из 50 швов PGA | [10] |
| Полиглактин 910 размеров 5/0 и 7/0 | человек, кожа век, 28 суток | гранулёма вокруг нити 5/0 по диаметру более чем вдвое больше | [4] |
Строка про шёлк и PGA показывает, что шкала не закон. В рандомизированном исследовании в полости рта шёлк гистологически дал более мягкую реакцию, чем полигликолевая кислота [10], хотя в той же области он уступал мононити ePTFE [7]. Как ориентир шкала годится, но для конкретной ткани полезнее искать работы именно по ней.
<a id="oslozhneniya"></a>
Когда реакция становится осложнением
Обычная реакция на нить — часть заживления. Воспаление дольше трёх недель обычно указывает на инфекцию [2], а плетёная нить, проросшая соединительной тканью, может дать гранулёму [9]. Клинические формы разобраны в отдельных статьях:
- лигатурный свищ;
- шовная гранулёма;
- аллергия на шовный материал;
- отторжение шовного материала.
<a id="mzkrs"></a>
Нити МЗКРС по теме
В сравнительных работах слабее всего ткани реагировали на синтетические мононити [1, 6, 7]. У МЗКРС такие нити есть и среди рассасывающихся, и среди нерассасывающихся [11]:
ПолидиоксанонРассасывающаяся · мононитьМононить без покрытия, полностью рассасывается гидролизом за 180–240 дней.
МоноквикРассасывающаяся · мононитьМононить из сополимера гликолида (75 %) и ε-капролактона (25 %), рассасывается гидролизом за 90–120 дней. МЗКРС называет её синтетическим заменителем кетгута.
ПолипропиленНерассасывающаяся · мононитьИ PVDF из поливинилиденфторида — нерассасывающиеся мононити.
Есть в линейке и натуральная нить. Кетгут МЗКРС делает из натурального коллагена, рассасывается он фагоцитозом за 50–70 дней. В руководстве МЗКРС прямо указано, что в тканях кетгут вызывает умеренную воспалительную реакцию [11].
Остальные нити с составом, строением и сроками рассасывания собраны в каталоге шовного материала МЗКРС.
<a id="faq"></a>
Частые вопросы
Почему шовный материал вызывает воспаление, если рана чистая?
Нить остаётся в ткани инородным телом, и реакция на неё — часть обычного заживления: сначала нейтрофилы, затем моноциты и лимфоциты, потом макрофаги и гигантские клетки на границе с материалом и фиброзная капсула. Инфекция для этого не нужна.
Сколько длится воспаление вокруг нити?
Острая фаза при имплантации биоматериалов обычно проходит меньше чем за неделю, хроническая — не дольше двух недель. Слой макрофагов и гигантских клеток остаётся на границе с материалом, пока тот в ткани. Воспаление дольше трёх недель обычно указывает на инфекцию.
На какой шовный материал ткани реагируют слабее?
В сравнительных работах слабее всего ткани реагировали на синтетические мононити: нейлон, проволоку, ePTFE. Сильнее — на шёлк, хлопок и кетгут. Исключения есть: в одном рандомизированном исследовании в полости рта шёлк гистологически дал более мягкую реакцию, чем полигликолевая кислота.
Влияет ли толщина нити на реакцию тканей?
Да. На коже век гранулёма вокруг полиглактина 910 размера 5/0 по диаметру была более чем вдвое больше, чем вокруг 7/0. В опыте на крысах более толстая нить увеличивала зону реакции вокруг узла больше чем в 2–3 раза, а лишние броски — в 1,0–1,9 раза.
Почему кетгут даёт более выраженную реакцию, чем синтетические рассасывающиеся нити?
Кетгут — белковый материал животного происхождения, его разрушают протеолиз и фагоциты, а синтетические нити рассасываются гидролизом, который вызывает менее выраженную реакцию. МЗКРС в руководстве указывает, что кетгут вызывает в тканях умеренную воспалительную реакцию.
<a id="istochniki"></a>
Источники
- Postlethwait R. W., Willigan D. A., Ulin A. W. Human tissue reaction to sutures // Annals of Surgery. 1975;181(2):144–150. doi:10.1097/00000658-197502000-00003
- Anderson J. M., Rodriguez A., Chang D. T. Foreign body reaction to biomaterials // Seminars in Immunology. 2008;20(2):86–100. doi:10.1016/j.smim.2007.11.004, PMC2327202
- van Rijssel E. J., Brand R., Admiraal C., Smit I., Trimbos J. B. Tissue reaction and surgical knots: the effect of suture size, knot configuration, and knot volume // Obstetrics and Gynecology. 1989;74(1):64–68. PubMed
- Cartmill B. T., Parham D. M., Strike P. W., Griffiths L., Parkin B. How do absorbable sutures absorb? A prospective double-blind randomized clinical study of tissue reaction to polyglactin 910 sutures in human skin // Orbit. 2014;33(6):437–443. doi:10.3109/01676830.2014.950285
- Wainstein M., Anderson J., Elder J. S. Comparison of effects of suture materials on wound healing in a rabbit pyeloplasty model // Urology. 1997;49(2):261–264. doi:10.1016/S0090-4295(96)00440-200440-2)
- Selvig K. A., Biagiotti G. R., Leknes K. N., Wikesjö U. M. Oral tissue reactions to suture materials // International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 1998;18(5):474–487. PubMed
- Leknes K. N., Røynstrand I. T., Selvig K. A. Human gingival tissue reactions to silk and expanded polytetrafluoroethylene sutures // Journal of Periodontology. 2005;76(1):34–42. doi:10.1902/jop.2005.76.1.34
- Кузнецова И. В., Майбородин И. В., Шевела А. И., Баранник М. И., Манаев А. А., Бромбин А. И., Майбородина В. И. Особенности тканевых реакций при резорбции лизируемых шовных материалов // Морфология. 2013. Т. 144, № 4. С. 53–59. doi:10.17816/morph.398697
- Легонькова О. А., Стаффорд В. В., Винокурова Т. И. и др. Биорезорбируемые нити in vitro и in vivo: общие и отличительные черты // Физикохимия поверхности и защита материалов. 2025. Т. 61, № 2. С. 196–206. doi:10.31857/S0044185625020101
- Balamurugan R., Mohamed M., Pandey V., Katikaneni H. K., Kumar K. R. Clinical and histological comparison of polyglycolic acid suture with black silk suture after minor oral surgical procedure // Journal of Contemporary Dental Practice. 2012;13(4):521–527. doi:10.5005/jp-journals-10024-1179
- Материалы МЗКРС: руководство по продукции (с. 8–10), карточки нитей на mzkrs.ru. Каталог