Рассасывающиеся хирургические нити: какие бывают и как рассасываются

Содержание

1. Что такое рассасывающаяся нить
2. Какие бывают рассасывающиеся нити
3. Как рассасываются нити
4. Что ускоряет рассасывание
5. Где применяют рассасывающиеся нити
6. Где рассасывающиеся нити не подходят
7. Нити МЗКРС по теме
8. Частые вопросы
9. Источники

Рассасывающиеся хирургические нити держат рану, пока ткань набирает собственную прочность, а потом разрушаются в организме, и снимать их не нужно. Натуральный кетгут расщепляют ферменты и фагоциты, синтетические нити из полигликолевой кислоты (PGA), полиглактина 910 (PGLA), полидиоксанона (PDO) и других полимеров распадаются при гидролизе. Большую часть прочности такая нить теряет в течение 60 дней после наложения, а исчезает позже: медленнорассасывающимся мононитям на это нужно 6–8 месяцев.

Что такое рассасывающаяся нить

Фармакопея США описывает рассасывающийся шовный материал как стерильную нить из коллагена здоровых млекопитающих или из синтетического полимера, которую способны рассосать живые ткани. Синтетическая нить может быть моно- или мультифиламентной, а устойчивость к рассасыванию допускается менять обработкой [1]. Клинические обзоры добавляют рабочий признак: рассасывающаяся нить теряет большую часть прочности в течение 60 дней после наложения [2].

Нерассасывающиеся нити, например шёлк, полипропилен, полиамид и полиэфир, живые ткани заметно не разрушают [2]. Им посвящена статья о нерассасывающихся хирургических нитях, а выбор между двумя группами описан в материале «Рассасывающаяся или нерассасывающаяся нить».

Две цифры: прочность и полное рассасывание

У любой рассасывающейся нити два срока. Первый показывает, сколько она держит нагрузку, второй — когда она полностью исчезнет из тканей. Между ними недели, а у медленных нитей месяцы.

Европейское и Американское общества герниологов приводят такие ориентиры. Плетёная быстрорассасывающаяся нить через 4 недели сохраняет лишь 25 % исходной прочности и рассасывается за 8–10 недель. Медленнорассасывающаяся мононить через 6 недель держит больше половины прочности и исчезает за 6–8 месяцев [3].

Шов работает, пока у нити есть прочность. Дальше она просто лежит в тканях как инородное тело, пока не рассосётся [7]. Поэтому из двух цифр в характеристиках нити для хирурга важнее первая. Сроки по полимерам и по нитям МЗКРС сведены в таблицу в статье «Сроки рассасывания хирургических нитей».

Какие бывают рассасывающиеся нити

Шовный материал делят по происхождению на натуральный и синтетический, по строению на мононити и многоволоконные нити [2]. У рассасывающихся нитей есть и третий признак: скорость, с которой они теряют прочность.

Натуральная рассасывающаяся нить сейчас одна, это кетгут [2]. Фармакопея США различает простой и хромированный кетгут. Хромированный обрабатывают так, чтобы он дольше сопротивлялся рассасыванию [1]. О нём подробно — в статье «Кетгут».

Синтетические рассасывающиеся нити ведут отсчёт с начала 1970-х, когда появилась полигликолевая кислота (PGA) [4]. Она стала первой синтетической рассасывающейся нитью на рынке, второй был полиглактин 910 [5]. Плетёными выпускают нити из PGA и полиглактина 910, мононитями — из полидиоксанона, полиглекапрона 25 (PGCL) и полигликоната [2, 5].

Плетёная нить мягкая, удобна в руке и надёжно держит узел. Её слабое место в промежутках между волокнами: там бактерии прячутся от фагоцитов [2]. Без покрытия плетёная синтетика ещё и туго идёт через ткань, поэтому её покрывают: полиглактин 910 стеаратом кальция, PGA поликапролатом [5]. Мононить легко скользит в тканях и вызывает меньшую реакцию, зато сильнее «помнит» форму упаковки и хуже держит узел [2].

Деление на быстро-, средне- и медленнорассасывающиеся нити условное. Его считают по сроку потери прочности, а не по полному рассасыванию. Полиглекапрон 25, например, к третьей неделе прочность теряет полностью, а рассасывается за 90–120 дней [5].

Нитям из полидиоксанона посвящена отдельная статья «Полидиоксанон — хирургическая рассасывающаяся нить».

Как рассасываются нити

Кетгут состоит из коллагена, то есть из белка. Его расщепляют протеолитические ферменты, а остатки убирают фагоциты [5, 6, 8]. Ткани отвечают на кетгут более сильным воспалением, чем на синтетику, и скорость его рассасывания непредсказуема [7].

Синтетическую нить разрушает вода. Она рвёт полимерные цепи до мономеров, а мономеры организм перерабатывает в углекислый газ и воду [5]. Ферменты здесь не участвуют, поэтому воспалительная реакция в ране на скорость гидролиза влияет слабо [5]. Отсюда два практических свойства синтетики: она рассасывается предсказуемо и вызывает ограниченную воспалительную реакцию [7].

И у кетгута, и у синтетики сначала падает прочность, потом уходит масса нити. Подробнее о химии гидролиза и роли макрофагов рассказывает статья «Как рассасываются нити».

Что ускоряет рассасывание

Гидролиз чувствителен к среде вокруг нити, прежде всего к pH. В опытах in vitro с мочой собак все пять изученных рассасывающихся нитей, включая хромированный кетгут, в щелочной моче теряли прочность быстрее, чем в нейтральной или кислой [8]. В моче, засеянной Proteus mirabilis, нити из PGA и полиглактина 910 потеряли всю прочность за 24 часа, нить из полидиоксанона — за 7 суток [8].

Инфицированная моча, особенно с протеем, ускоряет разрушение синтетических рассасывающихся нитей сильнее, чем кетгута [7]. PGA вообще не советуют применять в полости рта и при инфицированной моче: повышенный pH ускоряет её распад [5].

С панкреатическим соком картина другая. In vitro в соке, взятом у пациентов, простой и хромированный кетгут распался, PGA и полиглактин 910 заметно ослабли за 7 суток, а нить из полидиоксанона сохранила большую часть исходной прочности [9].

Где применяют рассасывающиеся нити

Требование к такой нити простое: держать, пока ткань не срастётся, потом уйти. В урологическом обзоре 1987 года его сформулировали так: нить сохраняет прочность до заживления раны, затем быстро и полностью рассасывается и не провоцирует камни [7]. Рассасывающиеся нити уместны там, где долгая опора шву не нужна или снимать его было бы трудно [5].

В кожной хирургии ими в основном накладывают погружные швы на дерму и подкожную клетчатку, чтобы снять натяжение с краёв раны [2]. Нити из PGA берут там, где ткани не нужна долгая поддержка под нагрузкой, например в кишечных анастомозах и при кесаревом сечении [5].

В мочевых путях рассасывающиеся нити предпочитают нерассасывающимся. Мочевой пузырь восстанавливает 100 % прочности за 14–21 день, а плетёная синтетика держит около 21 дня. Нерассасывающаяся нить в контакте с мочой становится ядром камня, и риск тем выше, чем дольше нить находится в мочевых путях [7]. В желчных путях похожая история: нерассасывающийся шовный материал описан как ядро повторных камней холедоха, и в этой зоне его советуют избегать [10].

Для апоневроза нужна нить с долгим сроком прочности. Российские клинические рекомендации «Послеоперационная вентральная грыжа» (2024) рекомендуют закрывать лапаротомную рану нитями длительного срока рассасывания или нерассасывающимися мононитями, предпочтительно USP 2/0 (EP 3), уровень убедительности С [11]. Европейское и Американское общества герниологов для плановой срединной лапаротомии предлагают непрерывный шов малыми стежками медленнорассасывающейся нитью. Рекомендация слабая, доказательства низкого качества. Нерассасывающиеся нити на апоневрозе общества связывают с длительной болью и лигатурными свищами [3].

Где рассасывающиеся нити не подходят

Если опора шву нужна надолго, берут нерассасывающийся материал [5]. Это же касается тканей, которые срастаются дольше, чем нить сохраняет прочность.

При плановой срединной лапаротомии быстрорассасывающихся нитей рекомендуют избегать. Это сильная рекомендация Европейского общества герниологов [12], а в обновлении 2022 года названа причина: такие нити рискуют порваться раньше, чем фасция заживёт [3].

Федосеев и соавт. называют рассасывающиеся нити опасными для шва сухожилий пальцев кисти. Сухожилие постоянно натянуто и срастается около 3 недель, а когда нить начнёт терять прочность, заранее неизвестно. Авторы искали для погружного шва рассасывающуюся нить, которая начинала бы деградировать не раньше чем через 3 недели, не нашли подходящей и применяют нерассасывающуюся полиэфирную нить [13].

В загрязнённой ране плетёная нить рискованнее мононити. Плетёные нити в целом чаще осложняются инфекцией, а бактерии между волокнами недоступны фагоцитам [2].

Нити МЗКРС по теме

Принцип выбора общий для всех рассасывающихся нитей: прочность должна сохраняться до сращения ткани, а полное рассасывание наступает позже [7, 13]. У МЗКРС в категории «Рассасывающиеся нити» шесть нитей: пять синтетических и кетгут.

• Лактисорб ПГЛРассасывающаяся · плетёная с покрытиемПлетёная нить из сополимера гликолида (90 %) и L-лактида (10 %) с покрытием. Через 2 недели сохраняет не менее 75 % прочности, полностью рассасывается за 56–80 дней. МЗКРС указывает её, в частности, для абдоминальной хирургии, гинекологии, офтальмологии и ЛОР-хирургии.
• Лактисорб Рапид ПГЛ РРассасывающаяся · плетёная с покрытиемТот же сополимер, но прочность уходит быстрее: не менее 50 % через 5 дней, полное рассасывание за 30–50 дней. Области применения по данным МЗКРС: гинекология, косметология и пластическая хирургия.
• Полигликолид ПГАП, PGAРассасывающаяся · плетёная с покрытиемПлетёная нить из полигликолевой кислоты с покрытием из поликапролактона и стеарата кальция. Не менее 65 % прочности через 2 недели и 40 % через 3 недели, полное рассасывание за 60–90 дней. МЗКРС указывает её для абдоминальной хирургии, паренхиматозных органов и гинекологии.
• Полидиоксанон ПДО, PDOРассасывающаяся · мононитьХирургическая мононить без покрытия. Через 14 дней сохраняет более 75 % прочности, через 42 дня 35–50 % в зависимости от толщины, полностью рассасывается за 180–240 дней. В числе областей применения МЗКРС называет абдоминальную хирургию, урологию и травматологию.
• Моноквик МОНКРассасывающаяся · мононитьМононить из сополимера гликолида (75 %) и ε-капролактона (25 %), МЗКРС называет её синтетическим заменителем кетгута. Не менее 50 % прочности через 7 дней и 20 % через 14 дней, полное рассасывание за 90–120 дней. МЗКРС указывает её для нейрохирургии, гинекологии и урологии. На карточке она отнесена к нитям с коротким сроком: категория описывает потерю прочности.
• Кетгут КИРассасывающаяся · мононитьНатуральная нить. Поддерживает рану 7–10 дней, рассасывается за 50–70 дней путём фагоцитоза. Хранится в спиртоглицериновом растворе, который сохраняет гладкость и эластичность нити. МЗКРС указывает кетгут для абдоминальной хирургии и гинекологии.

По данным МЗКРС, Лактисорб и Полигликолид не применяются в сердечно-сосудистой хирургии. Синтетические рассасывающиеся нити МЗКРС стерилизует оксидом этилена, кетгут — радиационным методом. Сравнить все нити МЗКРС по составу и срокам можно в каталоге продукции.

Частые вопросы

Источники