Кетгут: что это за нить, свойства и сроки рассасывания

Содержание

1. Что такое кетгут и из чего его делают
2. Простой и хромированный кетгут: чем отличаются
3. Рассасывается ли кетгут и через сколько
4. Свойства и ограничения кетгута
5. Как кетгут хранят и стерилизуют
6. Размеры кетгута: своя шкала USP
7. Где применяют кетгут
8. Кетгут и синтетические рассасывающиеся нити
9. Нити МЗКРС по теме
10. Частые вопросы
11. Источники

Кетгут — рассасывающаяся хирургическая нить из коллагена, который берут из кишечника овец или крупного рогатого скота. Организм разрушает её ферментами и клетками-фагоцитами, а не гидролизом, как синтетические нити. Хромированный кетгут, обработанный солями хрома, рассасывается медленнее простого. Кетгут МЗКРС — нить из натурального коллагена: она поддерживает рану 7–10 дней и полностью рассасывается за 50–70 дней.

Речь в статье только о шовном материале. Запросы про кетгут-терапию и «кетгут для похудения» относятся к другой теме.

Что такое кетгут и из чего его делают

Кетгут — натуральная рассасывающаяся нить. Европейская фармакопея (Ph. Eur.) определяет стерильный кетгут как нить из коллагена кишечных оболочек млекопитающих [1]. Материал кетгута по химическому составу почти целиком коллаген. Сырьё — подслизистый слой тонкой кишки овец или серозный слой тонкой кишки крупного рогатого скота [2, 3].

Как делают нить, описано в той же фармакопейной статье. Оболочки очищают и режут вдоль на полоски. Несколько полосок, сколько нужно для заданного диаметра, скручивают под натяжением, потом сушат, полируют, сортируют и стерилизуют [1].

Нить можно обработать солями хрома, чтобы продлить рассасывание, и глицерином, чтобы она стала мягче. Условие одно: эти вещества не должны ухудшать переносимость нити тканями.

Получается, что по способу изготовления кетгут кручёный. Тем не менее в обзорах простой и хромированный кетгут относят к мононитям без капиллярности [4], а в некоторых сводных таблицах хромированный кетгут записан в полинити [5]. МЗКРС для своего кетгута указывает структуру «мононить» [16].

Сырьё животное, и к производству есть отдельные требования. Европейская фармакопея обязывает соблюдать правила о риске передачи губчатых энцефалопатий животных [1]. Научный комитет ЕС по лекарственным средствам и медицинским изделиям в 1998 году признаков связи этих болезней с кетгутом не выявил. Но применимых к кетгуту методов инактивации нет, поэтому риск снижают выбором сырья из регионов, свободных от губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота, и контролем его сбора и обработки [3].

Простой и хромированный кетгут: чем отличаются

Хромированный кетгут — тот же коллагеновый кетгут, только обработанный солями хрома. Европейская фармакопея прямо называет цель обработки: продлить рассасывание [1]. Фармакопея США (USP) описывает хромированную нить как более устойчивую к рассасыванию в тканях [6]. Простой кетгут такой обработки не проходит.

Последняя строка объясняет, почему у разных авторов цифры расходятся. Фармакопеи нормируют длину, диаметр, прочность на узле, крепление иглы и растворимый хром, а время рассасывания в требования не входит [1, 6]. Сроки для конкретной нити указывает производитель. Подробнее о хромированной нити — в статье «Хромированный кетгут».

Рассасывается ли кетгут и через сколько

Да, кетгут рассасывается. Но у любой рассасывающейся нити два срока, и их часто путают. Первый показывает, сколько нить держит края раны. Второй — за сколько она полностью исчезает из тканей.

Разница между двумя цифрами — несколько недель: всё это время кетгут уже не держит рану, но ещё лежит в тканях и рассасывается. Для сравнения, рассасывающейся вообще считают нить, которая теряет половину прочности в пределах 60 дней [8].

Механизм у кетгута другой, чем у синтетики. Синтетические нити распадаются гидролизом, а коллагеновые разрушаются ферментами [8, 9]. В формулировке Европейской фармакопеи кетгут метаболизируется за счёт протеолитической активности [1].

Ферментами дело не ограничивается. В 666 образцах тканей пациентов, взятых в сроки от суток до 23 лет после операции, реакция на кетгут была в основном гистиоцитарной и зависела от стадии рассасывания [10]. В эксперименте на крысах макрофаги и гигантские клетки отделяли мелкие фрагменты от основной нити, а в цитоплазме гигантских клеток находили частицы кетгута [11]. МЗКРС описывает рассасывание своего кетгута как фагоцитоз [16].

На сроки влияют условия. Ещё в 1964 году писали, что время рассасывания грубо зависит от толщины нити, а натуральному материалу свойственна вариабельность [2]. У крыс, которым вводили под кожу простой кетгут толщиной 0,75 мм, через 12 месяцев в одном из шести найденных мест имплантации оставался нелизированный фрагмент нити в капсуле [11]. Сроки других нитей сведены в таблицу сроков рассасывания хирургических нитей.

Свойства и ограничения кетгута

Почти все свойства кетгута идут от коллагена. Коллаген — белок: его разрушают ферменты и клетки, а ткани отвечают на него воспалением. По данным МЗКРС, его кетгут вызывает в тканях умеренную воспалительную реакцию [16].

Что показывают рецензируемые работы:

• натуральные нити, кетгут и шёлк, вызывают более выраженную воспалительную реакцию, чем синтетические [4];
• через месяц после имплантации у крыс капсула вокруг кетгута достигала 300 мкм, вокруг полиглактина 910 (PGLA) — 100 мкм, гранулёмы вокруг кетгута тоже были крупнее [11];
• кетгут впитывает жидкость сильнее синтетических нитей, хотя капиллярности у него нет [4];
• в пробирке простой кетгут заметно терял прочность и в кислой, и в щелочной среде, сильнее полигликолевой кислоты (PGA) и полиглактина 910 [13]; в желудке человека потеря прочности кетгута была крайне вариабельной, у полигликолевой кислоты — постоянной [12];
• в систематическом обзоре нитей для хирургии полости рта (13 исследований) меньше всего бактерий накапливалось на нейлоне и хромированном кетгуте [14].

Авторы работы о pH делают из своих данных практический вывод: с осторожностью применять кетгут там, где шов контактирует с кислой средой, например в желудке [13].

Как кетгут хранят и стерилизуют

Нити кетгута выпускают сухими или в консервирующей жидкости. Европейская фармакопея допускает оба варианта и разрешает добавить в жидкость антимикробное вещество, но не антибиотик [1]. USP требует указывать состав упаковочной жидкости на коробке [6].

МЗКРС хранит кетгут в спиртоглицериновом растворе: спирт 90 %, глицерин 6 %, вода 4 %. По данным производителя, раствор сохраняет гладкость и эластичность нити [16].

Фармакопеи тоже различают сухую и влажную нить. Сухой кетгут перед испытаниями выдерживают 24 часа в спирте или 90-процентном растворе 2-пропанола, а нить из жидкости измеряют сразу после извлечения: USP отводит на это 2 минуты [1, 6].

Конкретный метод стерилизации фармакопеи не задают. Они требуют, чтобы упаковка сохраняла стерильность до вскрытия [1, 6]. МЗКРС стерилизует кетгут радиационным методом: ускорителем электронов по ГОСТ ISO 11137, в готовой упаковке [16]. Методы и требования к ним разобраны в статье «Стерилизация кетгута».

Размеры кетгута: своя шкала USP

У коллагеновых нитей своя таблица размеров USP. При одном и том же номере кетгут толще синтетической нити на ступень метрической шкалы: USP 3/0 у кетгута соответствует EP 3, у синтетики — EP 2 [6].

Таблицы 1 и 2 монографии Absorbable Surgical Suture, USP 35–NF 30 [6].

На практике это значит, что при замене кетгута 3/0 синтетической нитью 3/0 диаметр уменьшится с 0,30–0,339 мм до 0,20–0,249 мм. Требования к прочности тоже разные. При одинаковом диаметре 0,30–0,339 мм USP требует от кетгута в среднем не меньше 12,2 Н на узле, от синтетической нити — не меньше 26,3 Н [6].

Европейская фармакопея задаёт размер кетгута метрическим номером: номер 3 означает диаметр от 0,300 мм [1]. По метрическому номеру нити из разных материалов сравнивать проще. Общая таблица соответствия номеров — в статье о размерах шовного материала.

Где применяют кетгут

В обзоре 2020 года о кетгуте в пластической хирургии и хирургии полости рта (35 работ) перечислены пластика расщелины нёба, отопластика, блефаропластика, детские травматические раны, швы конъюнктивы, раны полости рта и тонзиллэктомия. По выводу авторов, в обеих областях кетгут по-прежнему широко применяют [17].

Есть и рандомизированные данные по коже. У детей с травматическими ранами простой кетгут сравнили с нейлоном, в исследование вошли 95 пациентов. Через четыре-пять месяцев косметический результат с кетгутом оказался не хуже, а по визуально-аналоговой шкале даже немного лучше: 79 баллов против 66. По частоте расхождения швов и инфекций группы не различались [18].

Кетгут и синтетические рассасывающиеся нити

Главное различие в механизме, о котором шла речь выше: синтетические нити, например из полигликолевой кислоты или полиглактина 910, распадаются гидролизом, кетгут разрушают ферменты и клетки [8, 9]. У полигликолевой кислоты гидролиз даёт меньшую реакцию тканей и более позднее рассасывание, чем у кетгута [4].

Крупное клиническое сравнение есть в акушерстве. В Кокрейновский обзор 2010 года вошли 18 рандомизированных исследований с участием 10 171 женщины, в них сравнивали нити для шва промежности после родов. По сравнению с кетгутом стандартные синтетические нити давали меньше боли в первые трое суток (отношение рисков, ОР 0,83) и реже требовали обезболивания до 10-го дня (ОР 0,71) [15].

Повторно накладывать швы пришлось 3 женщинам из 1201 в группе синтетики и 15 из 1201 в группе кетгута. Зато синтетику чаще удаляли, потому что она не успевала рассосаться (ОР 1,81) [15].

Как выбирать между кетгутом и другими хирургическими нитками этой группы, разобрано в статье «Кетгут или синтетические рассасывающиеся нити». Обзор всей группы — в статье о рассасывающихся хирургических нитях.

Нити МЗКРС по теме

• КетгутРассасывающаяся · мононитьКод КИ. Неокрашенная мононить из натурального коллагена: поддерживает рану 7–10 дней, полностью рассасывается за 50–70 дней путём фагоцитоза. Хранится в спиртоглицериновом растворе, стерилизуется радиационным методом, в тканях вызывает умеренную воспалительную реакцию. Среди областей применения МЗКРС указывает для кетгута абдоминальную хирургию и гинекологию.
• МоноквикРассасывающаяся · мононитьКод МОНК. Мононить из сополимера гликолида (75 %) и ε-капролактона (25 %), МЗКРС называет её синтетическим заменителем кетгута. Сохраняет не менее 50 % прочности через 7 дней и 20 % через 14 дней, рассасывается гидролизом за 90–120 дней.

Остальные нити этой группы собраны в разделе рассасывающихся нитей МЗКРС.

Частые вопросы

Источники