Нерассасывающиеся хирургические нити: виды и применение

Содержание

1. Что значит «нерассасывающаяся»
2. Из каких материалов делают нерассасывающиеся нити
3. Мононить или плетёная нить
4. Что происходит с нитью в тканях
5. Где выбирают нерассасывающиеся нити, а где их избегают
6. Снятие кожных швов
7. Нити МЗКРС по теме
8. Частые вопросы
9. Источники

Нерассасывающаяся хирургическая нить устойчива к тканям и жидкостям организма и держит шов весь период заживления раны и дольше: так её определяет ГОСТ 31620-2012 (п. 3.5). Такие нити делают из шёлка, полиамидов, полипропилена (PP), полиэфиров, фторполимеров, сверхвысокомолекулярного полиэтилена (UHMWPE) и стали. Большинство из них остаётся в тканях и обрастает фиброзной капсулой, поэтому их берут там, где шов должен работать годами, а на коже — для швов, которые потом снимают.

1. Что значит «нерассасывающаяся»
2. Из каких материалов делают нерассасывающиеся нити
3. Мононить или плетёная нить
4. Что происходит с нитью в тканях
5. Где выбирают нерассасывающиеся нити, а где их избегают
6. Снятие кожных швов
7. Нити МЗКРС по теме
8. Частые вопросы

Что значит «нерассасывающаяся»

ГОСТ 31620-2012 делит шовный материал по способности рассасываться на две группы (п. 4.1.1). Рассасывающийся держит рану, пока она заживает, и потом выводится из организма в виде продуктов деструкции. Нерассасывающийся устойчив к тканям и продолжает работать после заживления (п. 3.5 и 3.6) [1].

Стандарт говорит именно о функциональных свойствах, то есть о том, что нить удерживает края раны сопоставленными до заживления (п. 3.8). Что полимер через годы останется прежним, в определении не сказано. И не зря.

В двухлетнем опыте Р. Постлетуэйта нити вшивали в мышцы брюшной стенки кроликов. Шёлк постепенно терял прочность и местами рассасывался, нейлон умеренно ослаб, полипропилен и полиэфир сохранили прочность до конца наблюдения [2]. Поэтому слово «нерассасывающаяся» описывает поведение нити в ране, а судьба самого полимера в тканях у разных материалов разная. Вторая группа разобрана в статье о рассасывающихся хирургических нитях.

Из каких материалов делают нерассасывающиеся нити

Справочное приложение Б к ГОСТ 31620-2012 называет три группы. Натуральные: шёлк животного происхождения, лён и хлопок растительного. Синтетические: полиэтилентерефталат (PET) и полибутилентерефталат, полиамиды 6 и 6.6, полипропилен, сверхвысокомолекулярный полиэтилен, политетрафторэтилен (PTFE) и поливинилиденфторид (PVDF). Металлические: нержавеющая сталь, титан и нихром [1].

В таблице собрано, что известно о каждой группе по первоисточникам.

Подробности по группам вынесены в отдельные статьи. Капрон и нейлон разобраны в статье о полиамидных хирургических нитях, лавсан и полиэстер — в обзоре полиэфирных хирургических нитей. Отдельно написано про полипропиленовую хирургическую нить и фторполимерные нити PTFE и PVDF.

Мононить или плетёная нить

По ГОСТ 31620-2012 мононить монолитна в поперечном сечении и не делится вдоль без разрушения (п. 3.11). Многофиламентная нить состоит из нескольких элементарных нитей, соединённых скручиванием, плетением или иначе (п. 3.12). Кручёную получают скручиванием двух и более комплексных нитей, плетёную — плетением трёх и более (п. 3.15 и 3.16) [1].

Из нерассасывающихся мононитью выпускают полипропилен, PTFE, PVDF и часть полиамидных нитей. Многофиламентными бывают шёлк, полиэтилентерефталат, другая часть полиамидов и СВМПЭ [6, 7, 15].

Мононить с меньшим сопротивлением проходит через ткань. Плетёная прочнее и гибче, но сильнее трёт ткань, и с ней выше риск лигатурного свища и инфекции [3]. В лабораторном опыте к плетёным нитям (шёлку и двум синтетическим) бактерии прилипали в 5–8 раз сильнее, чем к нейлоновой мононити, а степень инфекции у мышей шла вслед за этим показателем. Вывод авторов: в контаминированной ране нить надо выбирать особенно тщательно [4].

С кожей картина спокойнее. Систематический обзор по кожному шву не нашёл у мононити преимуществ перед плетёной нитью ни по косметическому результату, ни по инфекции, ни по расхождению раны [5]. Лабораторная разница до клиники доходит не всегда.

Что происходит с нитью в тканях

Нерассасывающаяся нить обычно вызывает воспалительную реакцию, которая со временем заканчивается фиброзной капсулой вокруг нити. Если реакция чрезмерна, она переходит в хроническое воспаление, рубец получается хуже, а нить может выталкиваться наружу [3].

У Постлетуэйта к концу первого года полиэфирные нити были плотно окружены фиброзной тканью почти без клеток, нейлон лежал в тонком рубце. Шёлк до конца опыта поддерживал гистиоцитарную реакцию. Вокруг жёстких мононитей иногда оставались широкие полости: автор объяснил это тем, что при движениях брюшной стенки жёсткая нить работает как расширитель и формирует вокруг себя канал [2].

Полимер в тканях тоже стареет. Фторполимерное покрытие полиэфирных нитей местами отслаивалось, и каждый фрагмент вызывал свою клеточную реакцию. Единичные полипропиленовые нити к 18–24 месяцам начали фрагментироваться. Правда, это были нити из первой партии полимера, и производитель потом изменил процесс экструзии [2]. В более позднем опыте на собаках через 1 и 2 года на поверхности полипропиленовых нитей в сосудистом анастомозе находили трещины, на PVDF — нет [7].

Где выбирают нерассасывающиеся нити, а где их избегают

Постлетуэйт сформулировал это так: после большинства операций нить, сделав работу, уже не нужна. Но в некоторых вмешательствах, особенно сердечно-сосудистых, соединительнотканная реакция ограничена, и целость сшитых структур зависит от того, цела ли нить [2]. Отсюда основная область нерассасывающихся нитей.

Полипропилен используют в основном в сосудистой хирургии [5]. PVDF изучали как альтернативу ему с близкими манипуляционными свойствами [7], а в описании ePTFE-нити в 21 CFR сердечно-сосудистая хирургия названа прямо [6]. Из ePTFE-нитей делают и искусственные хорды митрального клапана: в серии Т. Дэвида (746 пациентов, медиана наблюдения 11 лет) повторная операция на клапане к 20 годам понадобилась в 4,2 % случаев [8].

Грудину после стернотомии традиционно сводят стальной проволокой [11]. На мениске и сухожилиях работают плетёный полиэфир и нити из СВМПЭ [9, 10]. Кожу шьют нейлоновыми и полипропиленовыми мононитями и потом их снимают, шёлком перевязывают сосуды [5].

В мочевых путях нерассасывающиеся нити не используют. Шовный материал, омываемый мочой, может стать ядром камня, и таких камней тем больше, чем дольше нить остаётся в мочевых путях. Поэтому раны мочевых путей шьют рассасывающимися нитями: нерассасывающиеся нити и скобы там предсказуемо ведут к камнеобразованию [12]. В серии из 8 835 пересадок почки камни мочевого пузыря нашли у 20 больных. У 9 из 14 пролеченных мочеточник был вшит нерассасывающейся нитью, и клиника от такой техники отказалась [13].

В желчных протоках хирургические нити описаны среди инородных тел, на которых растут камни, наряду с клипсами [14]. Подробнее об этом — в статье о камнеобразовании на нитях в мочевых и желчных путях.

Снятие кожных швов

На коже выбор между рассасывающейся и нерассасывающейся нитью мало влияет на исход. Метаанализ 19 исследований по операционным и травматическим ранам значимой разницы в косметике, частоте инфекции и расхождения швов не нашёл [5]. Разница в том, что нерассасывающийся шов надо снять, а срок зависит от области.

По данным [5], табл. 5. Авторы оговаривают, что сроки основаны на мнении экспертов и опыте.

Толщину нити те же авторы связывают с толщиной кожи. На лице берут USP 5/0 (EP 1) или 6/0 (EP 0,7), на большей части тела USP 4/0 (EP 1,5), на толстой коже спины, головы, ладоней и подошв — USP 3/0 (EP 2) [5].

Нити МЗКРС по теме

Общий принцип по источникам выше: в сосудистой хирургии работают мононитями из полипропилена, PVDF и ePTFE [5–7], в ортопедии — прочными полинитями из полиэфира и СВМПЭ [9, 10, 15], на коже — мононитями, которые потом снимают [5].

В разделе нерассасывающихся нитей МЗКРС 12 позиций. По теме статьи:

• ПолипропиленНерассасывающаяся · мононитьСиняя мононить, стерилизуется газом. МЗКРС указывает для неё в том числе сердечно-сосудистую хирургию, нейрохирургию, кожу и сухожилия. Длинный блистер («лонг») МЗКРС в основном использует для полипропиленовых нитей, чтобы уменьшить «память» нити.
• ПолиэстерНерассасывающаяся · плетёная с покрытиемПлетёная нить из полиэтилентерефталата, зелёная или чёрная. Области применения по данным МЗКРС: сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия, сухожилия.
• ОртопиленНерассасывающаяся · плетёнаяПлетёная нить из сверхвысокомолекулярного полиэтилена с вплетением полиамида (ОРТЧ, бело-чёрная) или полипропилена (ОРТГ, бело-синяя). МЗКРС указывает её для травматологии и ортопедии.
• PTFEНерассасывающаяся · мононитьБелая мононить из 100 % политетрафторэтилена. Области по данным МЗКРС: стоматология и реконструктивная хирургия, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия (импланты). Срок годности 5 лет.
• ЛавсанНерассасывающаяся · плетёнаяНеокрашенная плетёная полиэфирная нить. МЗКРС указывает, что Лавсан не используют в мочевыделительной и желчевыделительной системах из-за угрозы камнеобразования.

Вся линейка собрана в разделе нерассасывающихся нитей, сравнить нити между собой можно в каталоге продукции.

Частые вопросы

Какие хирургические нити относятся к нерассасывающимся?
ГОСТ 31620-2012 относит к ним натуральные нити (шёлк, лён, хлопок), синтетические (полиамиды, полипропилен, полиэфиры, сверхвысокомолекулярный полиэтилен, PTFE, PVDF) и металлические (нержавеющая сталь, титан, нихром).

Рассасывается ли хирургический шёлк?
Шёлк относят к нерассасывающимся нитям, но в двухлетнем опыте на кроликах он постепенно терял прочность и местами рассасывался. Скорость сильно различалась: одни нити почти рассосались за полгода, другие были целы через 2 года.

Чем нерассасывающаяся монофиламентная нить отличается от плетёной?
Мононить монолитна в сечении, легче проходит через ткань, и бактерии прилипают к ней меньше. Плетёная нить прочнее и гибче, но сильнее трёт ткань, и с ней выше риск лигатурного свища и инфекции.

Когда снимают кожные швы из нерассасывающейся нити?
Ориентиры такие: на лице через 3–5 суток, на голове и руках через 7–10, на туловище, ногах, кистях и стопах через 10–14, на ладонях и подошвах через 14–21. Эти сроки основаны на мнении экспертов и опыте.

Можно ли шить мочевые и желчные пути нерассасывающейся нитью?
В мочевых путях нерассасывающиеся нити и скобы могут стать ядром камня, поэтому там берут рассасывающиеся нити. В желчных протоках хирургические нити тоже описаны как основа для камней.

Источники