Лигатура в хирургии: что это

Содержание

1. Два значения слова «лигатура»
2. Как накладывают лигатуру на сосуд
3. Почему лигатура соскальзывает
4. Какие нити идут на лигатуры
5. Лигатура и лигатурный свищ
6. Лигатура, атравматика и катушка: в чём разница
7. Нити МЗКРС по теме
8. Частые вопросы
9. Источники

Лигатура в хирургии — это нить, которой перевязывают кровеносный сосуд, проток или другой трубчатый орган, чтобы перекрыть его просвет. Тем же словом называют сам приём, то есть перевязку (лигирование). В каталогах шовного материала у слова есть второе значение: лигатура — отрезок нити без иглы, в отличие от атравматики, где нить соединена с иглой, и от нити на катушке.

1. Два значения слова «лигатура»
2. Как накладывают лигатуру на сосуд
3. Почему лигатура соскальзывает
4. Какие нити идут на лигатуры
5. Лигатура и лигатурный свищ
6. Лигатура, атравматика и катушка: в чём разница
7. Нити МЗКРС по теме
8. Частые вопросы
9. Источники

Два значения слова «лигатура»

Шов соединяет ткани, а лигатура делает другое: это нить, наложенная на сосуд или полый орган, чтобы сузить или закрыть его просвет [2, с. 8]. По устройству это один стежок узлового шва, в кольце которого лежит сосуд. Поэтому и требования у неё те же, что у узлового шва: нить подходящей толщины и надёжный узел с концами нужной длины. ГОСТ 31620-2012 так и определяет шовный материал: материал «для наложения швов или лигатур» [1, п. 3.1].

В клинической речи слово употребляют шире. Лигатурой нередко называют любую нить, оставленную в тканях, отсюда и «лигатурный свищ» после ушивания брюшной стенки. Слепцов и Черников считают такое словоупотребление ошибкой: нить шва правильно называть нитью [2, с. 8]. Термин устоялся, спорить с ним поздно, но разницу стоит помнить, когда читаешь протокол операции.

Второе значение товарное. В каталоге и спецификации «лигатура» означает нить без иглы, нарезанную отрезками. Для заявки на закупку одного этого слова мало: поставщику нужны ещё длина и число отрезков.

Как накладывают лигатуру на сосуд

Приём старый. Перевязывать кровоточащий сосуд предложил ещё Цельс в I веке, а в XVI веке способ вернул в практику Амбруаз Паре [3, с. 219]. Ниже общие принципы из учебников общей хирургии, техника по шагам разобрана в статье о перевязке сосуда лигатурой.

Перевязка в ране

Сосуд перевязывают прямо у места повреждения. Это предпочтительнее перевязки на протяжении: кровоснабжения лишается минимальный объём тканей [3, с. 219]. Обычно хирург сначала пережимает сосуд кровоостанавливающим зажимом, а затем под зажимом завязывает лигатуру.

Если сосуд виден до того, как его пересекут, на него заранее накладывают две лигатуры и пересекают между ними [3, с. 220]. При ранении перевязывают оба конца, проксимальный и дистальный [4]. Вместо лигатуры можно поставить клипсу: клипирование широко применяют в эндоскопической хирургии [3, с. 220].

Перевязка на протяжении

Здесь лигатуру накладывают не в ране, а проксимальнее, на неизменённом участке, часто на магистральном стволе. Без крови остаётся больший объём тканей, а кровотечение может продолжаться по коллатералям, поэтому способ считают вынужденным [3, с. 220; 4]. Показаний два: кровоточащий сосуд не удаётся найти в массиве мышц или в гематоме и вторичное аррозивное кровотечение из гнойной раны, где культя ненадёжна [3, с. 220; 4].

Прошивная лигатура

Сосуд прошивают иглой вместе с окружающими тканями и только потом завязывают. К этому прибегают, когда сосуд нельзя выделить изолированно, и чтобы лигатура не соскользнула в воспалённых тканях [4]. Если сосуд не выступает над поверхностью раны и зажимом его не захватить, вокруг него накладывают кисетный или Z-образный шов через ткани и затягивают [3, с. 221].

Почему лигатура соскальзывает

Раннее вторичное кровотечение учебники объясняют в основном двумя причинами: лигатура соскользнула с культи или из сосуда вымыло тромб [3, с. 191; 4]. Многое зависит от соотношения нити и сосуда. Лигатура из толстой нити на мелком сосуде почти наверняка соскользнёт с культи после операции, а тонкая нить на крупном сосуде легко рвётся [2, с. 56].

Толстая нить со сложной петлёй вдобавок не пережимает мелкий сосуд полностью. Отсюда правило: мелкие сосуды перевязывают тонкой нитью на узле из одинарных петель, крупные — нитью толще, и здесь уже уместна двойная петля [2, с. 24–25]. Какие узлы для этого подходят, разобрано в статье о хирургическом узле.

Подводит и сама нить. На мононитях и нитях с покрытием узлы развязываются чаще: трение низкое, и для надёжности может понадобиться четыре-пять петель [2, с. 20]. Мононити и кетгут хуже держат узел, чем кручёные и плетёные нити, поэтому концы на них оставляют длиннее. Для неудаляемых швов Слепцов и Черников приводят ориентиры: 3 мм у шёлка без покрытия, кручёных и плетёных нитей, 5–6 мм у мононитей и нитей с полимерным покрытием [2, с. 44].

Прошивание снижает риск, но гарантии не даёт. В ретроспективном разборе 1 428 резекций лёгких 12 послеоперационных кровотечений были вызваны соскальзыванием или прорезыванием лигатур с крупных пересечённых сосудов. Авторы пришли к выводу, что прошивная лигатура не защищает от соскальзывания полностью, а кисетный шов в их серии оказался надёжнее [6]. Двойная лигатура тоже не всегда закрывает просвет навсегда: после двойной перевязки с прошиванием открытого артериального протока остаточный сброс крови нашли у 10 из 325 пациентов (3,1 %) [7].

В эндоскопической хирургии сосуды и протоки чаще пережимают клипами. Когда клип может соскользнуть, орган перевязывают петлёй из нити, затянутой специальным узлом. Основным экстракорпоральным узлом Слепцов и Черников называют петлю Редера: её завязывают снаружи и опускают в брюшную полость толкателем [2, с. 146–147].

Какие нити идут на лигатуры

Первый вопрос при выборе: должна ли нить остаться в тканях навсегда. Рассасывающаяся нить со временем исчезает. В желчных и мочевых путях берут именно её, чтобы на лигатурах не оседали соли и не росли конкременты [3, с. 93].

Нерассасывающаяся нить остаётся пожизненно, и тут приходится выбирать. Лишняя петля в узле повышает надёжность, но добавляет в рану чужеродного материала и увеличивает риск лигатурного свища. По той же причине опасны слишком длинные концы: каждый лишний миллиметр нити на внутреннем шве повышает вероятность нагноения [2, с. 11, 20–21].

Толщину подбирают по калибру: чем крупнее сосуд, тем толще нить [2, с. 24]. Структура важна для узла: кручёные и плетёные нити держат его надёжнее мононитей и кетгута [2, с. 44].

Лигатура и лигатурный свищ

Лигатурный свищ — позднее гнойно-воспалительное осложнение, связанное с отторжением оставленной в тканях нити. Вокруг неё формируется воспалительный инфильтрат, течение длительное, с обострениями [5, с. 205]. Причины свища и тактику лечения разбираем в отдельной статье «Лигатурный свищ».

По данным, которые приводят Измайлов и соавторы, после операций на органах брюшной полости свищ развивается у 1,4–8,2 % больных, при распространённом перитоните до 14,3 %. У 34 пациентов их собственной серии свищи появлялись в срок от 3 месяцев до 5,5 года после операции [5, с. 204–205].

Лигатура, атравматика и катушка: в чём разница

Остальные формы, включая кассеты, описаны в обзоре форм выпуска шовного материала. Чем атравматика отличается от нити, вдетой в иглу с ушком, подробно разобрано в статье об атравматическом шовном материале.

Нити МЗКРС по теме

У МЗКРС лигатура — отрезок нити без иглы длиной 75, 100, 150 или 200 см. Бывает комплектация из нескольких отрезков, до 30 штук в упаковке. Какие длины есть у конкретной нити, указано на её карточке.

• Кетгут — рассасывающаяся мононить. МЗКРС указывает её для сшивания мягких тканей и для наложения лигатур. Поддерживает рану 7–10 дней, полностью рассасывается за 50–70 дней.
• Шёлк хирургический — плетёная нерассасывающаяся нить из фиброина, чёрного цвета. Выпускается и в катушках.
• Хирургическая нить Лавсан — плетёная нерассасывающаяся нить из полиэфира. В руководстве МЗКРС указано, что в мочевыделительной и желчевыделительной системах её не используют из-за угрозы камнеобразования.
• Нити в катушках — 5, 10, 15 и 20 м. На катушки наматывают только нерассасывающиеся полифиламентные нити размеров от USP 3/0 (EP 2) до USP 5 (EP 7): Полиэстер, Лавсан, Полиамид, Капрон, Шёлк, Фторэст, Абактолат и Никант.

Ещё у МЗКРС есть нить с петлёй типа Редера. Атравматику МЗКРС выпускает с одной или двумя иглами и длиной нити 45, 75 или 100 см. Все нити собраны в каталоге.

Частые вопросы

Что такое лигатура в хирургии простыми словами?
Нить, которой туго перевязывают сосуд или проток, чтобы по нему больше не шла кровь или другое содержимое. Лигатурой называют и саму перевязку, а в каталогах шовного материала — отрезок нити без иглы.

Чем лигатура отличается от шва?
Шов соединяет ткани, лигатура перекрывает просвет сосуда или полого органа. Технически это один стежок узлового шва, внутри кольца которого лежит сосуд.

Какие бывают виды лигатур в хирургии?
По технике различают простую лигатуру и прошивную, когда сосуд прошивают вместе с окружающими тканями. По месту наложения — перевязку в ране и на протяжении. Как форма выпуска лигатура стоит рядом с атравматикой, катушкой и нитью с готовой петлёй.

Что значит наложение лигатуры?
Это перевязка: сосуд пережимают зажимом, под ним проводят нить и затягивают узел, после чего зажим снимают. Если сосуд не выделить, его прошивают вместе с тканями.

Почему лигатура соскальзывает?
Причины: нить не подходит к калибру сосуда (толстая на мелком), узел ползёт по скользкой нити, ткани вокруг культи воспалены. Прошивание снижает этот риск, но не исключает его.

Источники